درخواست نمایندگی

لطفا فیلدهای زیر را به دقت تکمیل نموده و در پایان بر روی دکمه ثبت درخواست نمایندگی کلیک نمایید.

ورود اطلاعات در فیلدهای ستاره دار الزامی ست

مشخصات فردی درخواست کننده :

* نام و نام خانوادگی :

نام و نام خانوادگی نمی تواند خالی باشد

* سمت سازمانی :

* تلفن همراه :

اطلاعات شخص حقوقی :

* نام شرکت :

* نام مدیرعامل :

* سال تاسیس :

* شماره ثبت شرکت :

* رتبه شورای انفورماتیک :

* زمینه فعالیت شرکت :

* استان محل فعالیت :

* تلفن شرکت :

* فکس شرکت :

وب سایت شرکت :

* پست الکترونیک :

* مستندات شرکت :

فرمت های مجاز : jpg , jpeg , png , tiff , doc , docx , pdf , zip

* آدرس شرکت :

* کد امنیتی :